Bij invoering van het nieuwe beleid in 2023 als het gaat om meldingsplichtige ongevallen krijgt een werkgever in bepaalde gevallen het verzoek om zélf onderzoek te doen. (Lees: bericht van 9 januari 2022)

De Nederlandse Arbeidsinspectie verwijst daarbij naar een nieuwe Zelfinspectie tool Ongevalsonderzoek – Onderzoek en rapportage. Maar u mag zelf weten hoe u het onderzoek doet en op welke manier u aan de Nederlandse Arbeidsinspectie rapporteert.  Wel moeten een aantal punten worden onderzocht en beschreven. Deze staan beschreven in Handreiking onderzoek arbeidsongeval. 

Zelfinspectie tool Ongevalsonderzoek

Wanneer in uw organisatie een arbeidsongeval gebeurt, vraagt de Nederlandse Arbeidsinspectie u meestal om dit ongeval zelf te onderzoeken. U moet in dat geval een werkgeversrapportage inclusief verbeterplan opstellen. Het onderzoek moet antwoord geven op de vraag hoe het ongeval heeft kunnen gebeuren en wat de achterliggende oorzaken van het arbeidsongeval zijn. In het verbeterplan beschrijft u vervolgens welke maatregelen u neemt om de veiligheid in uw bedrijf te verbeteren en herhaling van het ongeval te voorkomen.

Met deze zelfinspectie controleert u of u tijdens uw onderzoek alle stappen heeft doorlopen en in uw rapportage en verbeterplan de juiste dingen zijn opgenomen. De zelfinspectie begeleidt u door de 4 stappen uit het ongevalsonderzoek:

• Informatie verzamelen
• Informatie analyseren
• Passende maatregelen vaststellen
• Verbeterplan opstellen, uitvoeren, evalueren, verbeteren en weer uitvoeren

Een stap bestaat uit meerdere vragen die u met ‘ja’ of ‘nee’ beantwoordt. Wanneer u de vraag niet direct kunt beantwoorden kiest u voor ‘Nog checken’. U kunt deze vraag dan op een later moment alsnog beantwoorden. U krijgt na elke stap een lijst met verbeterpunten. Nadat u een stap heeft afgerond gaat u door naar de volgende stap. Wanneer alle stappen zijn afgerond heeft u een handig overzicht met al uw verbeterpunten. U kunt de zelfinspectie tussentijds stoppen en op een later moment afronden.

Uit: Zelfinspectie tool “Ongevalsonderzoek – Onderzoek en rapportage” [ Zelfinspectie Ongevalsonderzoek >>>] 

Handreiking onderzoek arbeidsongeval

Als u geen gestandaardiseerde onderzoeks- en analysemethode gebruikt, kunt u deze handreiking gebruiken bij het uitvoeren van uw onderzoek. De genoemde vragen en gebruikte voorbeelden vormen een leidraad. Zijn er voor uw ongevalssituatie andere vragen relevant? Beantwoord dan ook deze vragen. Ongevallen (ongewilde gebeurtenissen) zijn afwijkingen van een beoogd werkproces.

Het is daarom van belang om tijdens het onderzoek te achterhalen of:

• de risico’s van die concrete werkzaamheden voldoende waren geïnventariseerd;
• er een veilige werkwijze was ontwikkeld;
• de noodzakelijke randvoorwaarden waren gecreëerd voor het toepassen van die veilige werkwijze;
• er adequate instructies waren gegeven;
• er adequaat en passend toezicht werd gehouden.

Maar het is zeker ook belangrijk te achterhalen waarom er afwijkingen waren in het “beoogde werkproces” en het “uitgevoerde werkproces”, en vooral wat de aanleiding voor die afwijkingen was. Ongevallen en ongewenste gebeurtenissen hebben vele oorzaken. Wat misschien een ongeluk lijkt – op het verkeerde moment op de verkeerde plaats zijn – kan na analyse een samenloop van omstandigheden blijken te zijn, waarin op meerdere plekken zaken niet goed zijn gegaan. Deze oorzaken zijn onder te verdelen in:

• Directe oorzaken; deze geven aan wat er en waar het mis ging.
• Basis (achterliggende) oorzaken; deze geven aan hoe en waarom het mis kon gaan.
  Bij elke directe en basisoorzaak dient u maatregelen ter verbetering te zoeken, te ontwikkelen en uit te voeren.

Uit: Handreiking voor ongevalsonderzoek – NLA – oktober 2022 | 16 pagina’s | 22-11-2022