Sinds 1 juli 2022 moeten organisaties die een risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) uitvoeren niet alleen de actuele arbeidsrisico’s (en hoogte) inschatten, maar ook expliciet de achterliggende grondoorzaken benoemen die een rol spelen bij de aanwezigheid van deze risico’s. Deze verschuiving benadrukt een proactieve en structurele benadering van veiligheid, waarbij verder wordt gekeken dan symptoombestrijding alleen (bijvoorbeeld een gladde vloer of een onbeveiligde machine). In de basis zijn het gebreken in de techniek, de organisatie en het gedrag en zijn de meer structureel aanwezige grondoorzaken van feitelijk onveilige situaties.

Er bestaan diverse onderzoeksmethoden om deze achterliggende grondoorzaken te bepalen, elk met hun eigen rubricering of indeling in deze achterliggende grondoorzaken. Bekende methoden zijn onder andere Tripod, PRISMA ongevallenanalysemethode, Storybuilder, SDO (Systematisch Diepgaand Onderzoek) en SOAT (Systematische Oorzaken Analyse Techniek). Hoewel er verschillen zijn tussen deze methoden, komen ze in de basis overeen.

Hieronder richten op de veel gebruikte Tripod-methode. Deze gebruikt voor het indelen van achterliggende grondoorzaken zogenaamde basisrisicofactoren (BRF). Tripod komt tot een indeling van 11 basisrisicofactoren:

1. Organisatie (OR) (Engels: Organisation)

Deze BRF heeft betrekking op onduidelijkheden in de organisatiestructuur, met name ten aanzien van bevoegdheden en verantwoordelijkheden. Het gaat erom of de organisatiestructuur nog past bij de huidige manier van werken, inclusief aspecten als coördinatie, supervisie en de mogelijkheden voor terugkoppeling.

Praktische voorbeelden van oorzaken:

• Gebrek aan heldere verantwoordelijkheden: een medewerker weet niet wie de eindverantwoordelijkheid draagt voor de veiligheid van een machine of proces, waardoor nodige controles achterwege blijven.
• Onduidelijke hiërarchie en supervisie: nieuwe medewerkers krijgen onvoldoende begeleiding en supervisie van een leidinggevende met betrekking tot veilige werkmethoden.
• Onvoldoende aandacht voor veiligheid vanuit de top: het management toont weinig betrokkenheid bij veiligheidszaken, waardoor veiligheid geen prioriteit krijgt in de dagelijkse bedrijfsvoering. Leidinggevenden geven geen goed voorbeeldgedrag, bijvoorbeeld door zelf geen verplichte PBM’s te dragen, wat de veiligheidsattitude van medewerkers negatief beïnvloedt.

Gevolgen:

• Veiligheidszaken krijgen onvoldoende aandacht, waardoor risico’s blijven bestaan of zelfs toenemen.
• Medewerkers nemen veiligheid minder serieus, wat leidt tot onveilig gedrag en incidenten.

 

2. Strijdige doelstellingen (DO) (Engels: Incompatible Goals)

Deze factor verwijst naar conflicten tussen verschillende bedrijfsdoelstellingen, bijvoorbeeld tussen productie-eisen, veiligheid, planning en economische belangen. Het kan ook gaan om conflicten tussen de doelstellingen van individuele medewerkers, teams en het bedrijf als geheel.

Praktische voorbeelden van oorzaken:

• Productiedruk boven veiligheid: er wordt zware druk uitgeoefend om productiedoelen te halen, waardoor medewerkers zich gedwongen voelen om veiligheidsprocedures te omzeilen om sneller te werken. Bijvoorbeeld, een monteur werkt overhaast aan een machine om de productielijn snel weer op gang te krijgen, zonder de juiste vergrendelingsprocedures te volgen.
• Kostenbesparing ten koste van veiligheid: budgetten voor onderhoud of de aanschaf van veiligheidsuitrusting worden gekort om financiële doelen te bereiken, waardoor de kwaliteit van apparatuur afneemt.

Gevolgen:

• Verminderde naleving van veiligheidsregels en -procedures.
• Toename van ongevallen en bijna-ongevallen door bewuste of onbewuste overtredingen van veiligheidsprotocollen.

 

3. Communicatie (CO) (Engels: Communication)

Communicatieproblemen omvatten onduidelijke of gebrekkige communicatie, waarbij het ‘verzonden bericht’ de doelgroep te laat of helemaal niet bereikt. Dit kan zowel betrekking hebben op de boodschap zelf als op de gebruikte communicatiemiddelen. Noodzakelijke informatie wordt niet of te laat verstuurd, of verkeerd geïnterpreteerd.

Praktische voorbeelden van oorzaken:

• Taalbarrières en culturele verschillen: medewerkers met verschillende nationaliteiten of talen begrijpen veiligheidsinstructies niet volledig.
• Afwezigheid van een duidelijke communicatiestructuur: belangrijke veiligheidsupdates worden alleen mondeling doorgegeven en niet schriftelijk vastgelegd, of er is geen vaste overlegstructuur voor veiligheid.
• Gebrekkige terugkoppeling: incidentrapporten worden wel opgesteld, maar de geleerde lessen worden niet effectief gecommuniceerd naar alle relevante afdelingen of medewerkers.

Gevolgen:

• Medewerkers handelen verkeerd, op het verkeerde moment of de verkeerde plaats, omdat ze informatie verkeerd interpreteren of niet hebben.
• Belangrijke veiligheidsinformatie gaat verloren, omdat medewerkers niet voldoende worden geïnformeerd of zelf niet rapporteren.

 

4. Procedures (PR) (Engels: Procedures)

Deze BRF heeft betrekking op de aanwezigheid, nauwkeurigheid, relevantie en begrijpelijkheid van regelgeving zoals richtlijnen, procedures, instructies en handleidingen. Het omvat ook de vraag of deze regels daadwerkelijk bekend zijn, worden gebruikt en aangepast aan nieuwe situaties.

Praktische voorbeelden van oorzaken:

• Verouderde of onduidelijke procedures: een procedure voor het veilig stilzetten van een machine is niet geactualiseerd na een aanpassing aan de machine, waardoor de procedure niet meer correct is.
• Onbekende of onbegrijpelijke procedures: nieuwe veiligheidsprocedures worden wel opgesteld, maar niet uitgelegd aan de medewerkers, of ze zijn geschreven in te complex taalgebruik.
• Procedures voor de vorm: procedures worden geschreven om aan regelgeving te voldoen, maar zijn in de praktijk niet uitvoerbaar of worden niet gehandhaafd.

Gevolgen:

• Medewerkers volgen procedures niet op, of maken menselijke fouten door dubbelzinnige of onvolledige instructies.
• Tijdelijke oplossingen worden geïmproviseerd, omdat de officiële procedures te omslachtig zijn.

 

5. Training en Opleiding (TR) (Engels: Training)

Deze factor richt zich op het verstrekken van de juiste training en instructie aan degenen die dit nodig hebben, en het bieden van de gelegenheid om ervaring op te doen. Het gaat om zowel beroepsopleiding als vaktechnische training.

Praktische voorbeelden van oorzaken:

• Onvoldoende of ongeschikte training: nieuwe lassers krijgen geen adequate training over het veilig gebruik van lasapparatuur en de bijbehorende persoonlijke beschermingsmiddelen.
• Niet regelmatige herhalen instructies: bestaande medewerkers krijgen geen periodieke herhalingscursussen over bijvoorbeeld brandbestrijding of omgaan met gevaarlijke stoffen.
• Onvoldoende ‘on the job’ begeleiding: er is geen gestructureerd programma voor het inwerken van nieuwe medewerkers, waardoor ze te lang bezig zijn met het leren van hun taken of fouten maken.

Gevolgen:

• Werknemers zijn niet in staat hun taken naar behoren uit te voeren, wat leidt tot fouten en ongevallen.
• Een ‘we fix it’ mentaliteit ontstaat, waarbij medewerkers oplossingen bedenken buiten hun competentiegebied.

 

6. Ontwerp (OW) (Engels: Design)

Ontwerpgerelateerde BRF’s omvatten de manier waarop materiaal is ontworpen en componenten zijn samengesteld. Een slecht ontwerp kan operaties moeizaam maken of zelfs oneigenlijk gebruik in de hand werken.

Praktische voorbeelden van oorzaken:

Minder ergonomisch ontwerp: een machine is zo ontworpen dat medewerkers in ongemakkelijke houdingen moeten werken, wat leidt tot fysieke klachten en verminderde alertheid.

Ontbrekende veiligheidsvoorzieningen: een nieuwe installatie mist ingebouwde veiligheidsmechanismen zoals afschermingen of noodstops, omdat hier tijdens de ontwerpfase geen rekening mee is gehouden.

Gebrek aan standaardisatie: verschillende machines van hetzelfde type hebben onlogisch geplaatste bedieningsknoppen, wat de kans op bedieningsfouten vergroot.

Gevolgen:

• Moeilijkheden om materialen normaal te gebruiken of processen goed te beheersen.
• Verhoogde noodzaak voor lange trainingen of improvisaties.

 

7. Materiaal en Middelen (MM) (Engels: Hardware)

Deze factor kijkt naar de kwaliteit, conditie, beschikbaarheid en actualiteit versus verwachte levensduur van materialen, gereedschappen en componenten van installaties. Hieronder vallen ook persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM).

Praktische voorbeelden van oorzaken:

• Gebrek aan geschikte gereedschappen: medewerkers gebruiken ongeschikt gereedschap (bijvoorbeeld een moersleutel in plaats van een passende dop) omdat het juiste gereedschap niet beschikbaar is of kapot is.
• Oude of defecte PBM’s: veiligheidshelmen of -brillen zijn beschadigd of versleten, maar worden nog steeds gebruikt omdat er geen nieuwe beschikbaar zijn.
• Onvoldoende financiële middelen voor aanschaf: er is geen budget om verouderde machines te vervangen, ondanks dat ze regelmatig storingen veroorzaken.

Gevolgen:

• Oneigenlijk gebruik van materialen en gereedschappen, of improvisaties met ongeschikte middelen.
• Defecte materialen en middelen die direct gevaar opleveren.

 

8. Onderhoud (OH) (Engels: Maintenance Management)

nderhoud betreft de effectiviteit van de onderhoudsstrategie met betrekking tot planning, beschikbaarheid van mensen en middelen, en de vormen van onderhoud. Het gaat om de kwaliteit van onderhoudsprocedures die daadwerkelijk gekend en gebruikt worden.

Praktische voorbeelden van oorzaken:

• Onvoldoende preventief onderhoud: machines worden pas gerepareerd als ze defect zijn, in plaats van preventief te worden onderhouden, wat leidt tot onverwachte stilstand en gevaarlijke situaties.
• Gebrek aan gespecialiseerd personeel: er is onvoldoende gekwalificeerd onderhoudspersoneel, waardoor complexe reparaties worden uitgesteld of onvoldoende worden uitgevoerd.
• Slechte planning en vastlegging: onderhoudstaken worden niet goed ingepland of de uitgevoerde werkzaamheden worden niet nauwkeurig bijgehouden, waardoor de staat van installaties onduidelijk is.

Gevolgen:

• Slecht functionerend of defect materieel.
• Een onderhoudsprogramma dat achterloopt op schema, met als gevolg ongepland onderhoud en ’tijdelijke oplossingen’.

 

9. Orde en Netheid (ON) (Engels: Housekeeping)

Deze factor omvat de orde en netheid van de werkomgeving, inclusief de beschikbaarheid van faciliteiten voor opruimen, schoonmaken en het verwijderen van afval.

Praktische voorbeelden van oorzaken:

• Gebrek aan opruimmogelijkheden: er zijn te weinig afvalbakken of opslagplaatsen voor gereedschap, waardoor spullen rondslingeren.
• Onvoldoende schoonmaakpersoneel of middelen: vloeren blijven vies of er liggen oliën, omdat er geen tijd of middelen zijn om ze schoon te maken.
• Onduidelijke verantwoordelijkheden: niemand voelt zich verantwoordelijk voor het opruimen van een bepaalde werkplek, waardoor rommel zich ophoopt.

Gevolgen:

• Verhoogd struikel- of uitglijdgevaar door rommel of vuil.
• Materialen of gereedschappen zijn onvindbaar, wat leidt tot improvisatie of vertraging.
• Onhygiënische omstandigheden of zelfs stofontploffingsgevaar in bepaalde omgevingen.

 

10. Omgevingsfactoren (OM) (Engels: Error Enforcing Conditions)

Deze BRF heeft betrekking op de omstandigheden waaronder mensen werken. Dit omvat fysieke werkomstandigheden zoals hitte, kou, lawaai, duisternis, maar ook medische, psychische en sociaal bepaalde factoren zoals ziekte, misbruik, verslaving, negatief gedrag, attitudes en de sfeer in het bedrijf.

Praktische voorbeelden van oorzaken:

• Extreme temperaturen of lawaai: medewerkers werken in een hete fabriekshal zonder voldoende koeling, waardoor concentratieproblemen en vermoeidheid ontstaan.
• Hoge werkdruk en stress: de continue hoge werkdruk leidt tot mentale vermoeidheid en overmotivatie, waardoor medewerkers risico’s verkeerd inschatten of onnodige haast maken.
• Slechte sfeer en negatief gedrag: een negatieve werksfeer kan leiden tot verminderde motivatie en onoplettendheid.

Gevolgen:

• Onoplettendheid, slaperigheid of een verstoorde perceptie van de omgeving.
• Irritatie, gebrek aan motivatie, of het onvermogen om taken naar behoren uit te voeren.

 

11. Beschermingsmiddelen en -methoden (BM) (Engels: Defences)

Deze factor verwijst naar systeemfouten met betrekking tot detectie, waarschuwingsmethoden, herstel, beperking, ontsnapping en evacuatie. Het omvat ook het gebruik van beschermingsmiddelen en het voorbereid zijn op noodsituaties. Dit gaat verder dan alleen de beschikbaarheid van PBM’s (die deels onder Materiaal en Middelen vallen) en richt zich op de effectiviteit van de verdedigingslinies in het veiligheidssysteem.

Praktische voorbeelden van oorzaken:

• Defecte waarschuwingssystemen: een brandalarm is al jaren niet getest en functioneert niet naar behoren bij een noodsituatie.
• Ontbrekende of defecte afschermingen: de beschermkap van een zaagmachine is verwijderd of beschadigd, waardoor de machine onbeveiligd is.
• Onvoldoende evacuatieprocedures of -training: er zijn geen duidelijke vluchtwegen gemarkeerd, of medewerkers zijn niet getraind in hoe ze moeten handelen bij een evacuatie.
• Geen of onjuiste PBM-inventarisatie: de benodigde PBM’s voor specifieke werkzaamheden zijn niet geïdentificeerd, of er is onvoldoende voorraad van de juiste PBM’s.
• Geen regelmatige inspecties van veiligheidsvoorzieningen: brandblussers zijn niet gekeurd of nooduitgangen geblokkeerd omdat periodieke inspecties niet plaatsvinden.

Gevolgen:

• Medewerkers zijn onvoldoende beschermd tegen gevaren.
• Incidenten escaleren sneller doordat detectie- en waarschuwingssystemen falen.
• Mensen kunnen niet veilig ontsnappen of evacueren bij een noodsituatie.

 

Het goed benoemen en analyseren van deze basisrisicofactoren is cruciaal voor een effectief veiligheidsbeleid. Door verder te kijken dan de directe oorzaken van een incident en de structurele achterliggende oorzaken te identificeren, krijgt het management concrete tools aangereikt om de arbozorg structureel te verbeteren. Dit betekent niet alleen het oplossen van een acuut probleem (symptoombestrijding), maar het aanpakken van de dieperliggende zwakheden in techniek, organisatie en gedrag die herhaling van incidenten kunnen veroorzaken.

Door deze methodische benadering kan een bedrijf een veiligheidscultuur ontwikkelen die duurzaam bijdraagt aan de gezondheid en veiligheid van al haar medewerkers.